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診療後の決済リンクはSMS（ショートメール）でお送りします。

郵便番号必須ご住所（お薬のお届け先）必須メールアドレス（任意）

診療後の大切なご連絡（決済のご案内など）に使用します。必ずご入力ください。

安全にお薬をお出しするための問診です。医師が診察前に確認し、内容によっては処方できない場合があります。安全な処方のため、正確なご申告にご協力ください。

身長（cm）必須

体重（kg）必須

下記に当てはまるものはありますか？必須

安全のため、当てはまるものすべてにチェックしてください。無い方は「いずれも該当しない」を選択。

GLP-1系のお薬（マンジャロ／オゼンピック／リベルサス等）の使用歴（任意）

診察は原則ビデオ通話でお願いしています。お顔やご様子を拝見して医師が判断するためです。ご協力をお願いいたします。

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さしつかえなければ理由を教えてください（任意）

お電話をご希望の場合も、医師の判断で短時間のビデオをお願いすることがあります。

クーポンコード（お持ちの方）

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ご予約前にご確認ください

マンジャロ（一般名：チルゼパチド）は国内では2型糖尿病の治療薬で、痩身・体重管理を目的とした使用は適応外使用です（国内で痩身目的の承認を受けた医薬品ではありません）。
当院が取り扱うマンジャロは国内正規流通品です。海外での安全性情報等については、診察時に医師へご確認いただけます。
商品の発送および決済は、提携薬局（リブラ薬局）から行われます。決済リンクのSMS・ご請求明細には「リブラ薬局」の名称が表示されます。
お支払いのご案内はオンライン診療の完了後にお送りします。決済完了を確認後、お薬を発送します。
診察の結果、処方できない場合があります。その際は費用はかかりません。
自由診療のため保険適用外です。効果・経過には個人差があります。

上記（適応外使用・費用・リスク等）を確認し、同意します

ご予約日時にオンライン診療
お選びいただいた方法（ビデオ／お電話）でご連絡します。

診療完了後、決済リンクをSMSでお届け
提携薬局（リブラ薬局）名義でのご案内となります。

決済確認後、お薬を発送
提携薬局よりお届けします。

メガクリ（メガミクリニック）｜自由診療・保険適用外｜医師監修